方剂学 · 泻下剂

本章导读 · 泻下剂框架

第三编 · 泻下剂5 类 · 12 方

本编要回答的四个问题：

什么时候能用下法——「里实」三个字到底指什么
下法分几类——寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施，分类的唯一依据是病性
峻下剂怎么用才安全——得效即止，中病即止的量化标准
承气汤三兄弟怎么分——大承气、小承气、调胃承气汤，一字之差是痞满燥实四证的单项取舍

泻下剂是「攻下」类方的总纲。后面和解剂里的大柴胡汤、温里剂里的大黄附子汤、祛湿剂里的舟车丸、以及治风的通便导滞，都以本章的承气汤系列为母方。学透承气汤，后面八章的攻下类方就都通了。

本章代表方速查

大承气汤

峻下热结 · 痞满燥实四证俱全

小承气汤

轻下热结 · 痞满实而燥不明显

调胃承气汤

缓下热结 · 燥实而无痞满

大黄牡丹汤

泻热破瘀 · 肠痈初起

麻子仁丸

润肠通便 · 脾约便秘

济川煎

温润通便 · 肾虚便秘

大黄附子汤

温里散寒 · 寒积里实

温脾汤

攻下寒积 · 脾阳不足

十枣汤

攻逐水饮 · 悬饮实水

舟车丸

峻下逐水 · 二便俱实

黄龙汤

攻补兼施 · 里实而气血虚

增液承气汤

滋阴增液 · 津亏便秘

全章思维导图

全章思维导图 · 一图看懂泻下剂

泻下剂

下法 · 治里实证

总纲：六淫入里化热／寒凝 · 糟粕积滞 · 腑气不通
核心：里实（有形实邪壅塞）· 舌苔厚腻或黄燥 · 脉实有力

一 · 寒下（里热积滞）

治法：苦寒泻下　特征：腹满痛拒按、便秘、苔黄燥、脉数有力

大承气汤　硝黄厚朴 · 痞满燥实四证俱全

小承气汤　硝黄朴 · 去枳实 → 无痞满

调胃承气汤　硝黄草 · 去朴枳 → 无痞满、燥轻

大黄牡丹汤　大黄＋丹皮桃仁 · 肠痈（热毒＋瘀血）

凉膈散　硝黄草栀 · 上焦郁热（泻下兼清上）

代表：大承气汤（峻下热结第一方）

二 · 温下（寒积里实）

治法：温里散寒＋泻下　特征：腹痛便秘、畏寒肢冷、苔白、脉沉紧

大黄附子汤　大黄＋附子细辛 · 寒积里实 · 胁下偏痛

温脾汤　大黄＋附子干姜人参 · 脾阳不足 · 便秘腹痛

三物备急丸　大黄＋干姜巴豆 · 寒积脐下剧痛（急症）

代表：大黄附子汤（温下剂的祖方）

三 · 润下（津亏肠燥）

治法：润肠通便　特征：大便干结而无腹痛拒按、舌红少津

麻子仁丸　麻仁＋芍药枳实大黄蜜丸 · 脾约（胃强脾弱）

润肠丸　归尾桃仁麻仁 · 血虚便秘

济川煎　肉苁蓉＋当归牛膝 · 肾虚便秘（无苦攻）

增液承气汤　玄参麦冬生地＋大黄芒硝 · 津亏便秘

代表：麻子仁丸（润下第一方）

四 · 逐水（水饮壅盛）

治法：攻逐水饮　特征：水饮壅盛、脉沉实有力（体虚者绝对禁用）

十枣汤　芫花甘遂大戟＋大枣 · 悬饮（咳唾引痛）

舟车丸　硝黄甘遂芫花大戟牵牛 · 阳水（二便俱实）

控涎丹　甘遂大戟白芥子 · 逐水兼化痰

代表：十枣汤（攻逐水饮第一方）

五 · 攻补兼施（正虚邪实）

治法：攻下＋益气养血　特征：里实而气血已虚、脉虽实而神疲

黄龙汤　硝黄朴枳＋人参当归地黄芒硝 · 气血两虚便秘

新加黄龙汤　调胃承气汤＋人参姜汁 · 津液不足便秘

增液承气汤　玄参麦冬生地＋硝黄 · 津亏便秘

代表：黄龙汤（攻补兼施第一方）

三条铁律（贯穿全章）
① 表证未解不可下——《伤寒论》明言「外证未解者，不可下」，误下则邪陷入里；
② 峻下剂中病即止——得下即止后服，泻下过度必伤脾胃；
③ 逐水剂只用于实证——体虚、孕妇、产后严禁，中病即止，不可久服。

承气汤三兄弟 · 痞满燥实四证取舍

本讲义最重要的鉴别图表 · 一次看懂三张承气汤

先讲清楚「痞满燥实」是什么——这四个字是《伤寒论》对阳明腑实的四个独立维度，不是一句描述。临床用哪张方，全看这四条里中了几条。

证	含义	腹诊表现	舌脉
痞	心下（胃脘）满闷，按之柔软	心下痞硬／但按之不痛	苔黄腻
满	脘腹胀满	腹满硬痛、拒按	苔黄厚
燥	肠中糟粕干燥、无水	大便硬结、转燥屎	苔黄燥起刺
实	有形实邪已结，腑气不通	大便不通／下之不通	脉沉实有力

三方的药物取舍，就是这四字的取舍

方名	大黄	枳实	厚朴	芒硝	甘草	四证取舍
大承气汤	✔ 君	✔	✔	✔ 臣	—	痞满燥实，四证俱全
小承气汤	✔ 君	—	✔	—	—	去枳实，无痞（痞满实而燥不甚）
调胃承气汤	✔ 君	—	—	✔	✔	去枳朴、加甘草，无痞满而燥实

记忆法（不背，靠推理）：三承气汤是同一张方子的三次裁减。
· 调胃承气汤＝大黄＋芒硝＋甘草 —— 管燥实（肠道干了、水没了），性最缓，加甘草缓下；
· 小承气汤＝大黄＋枳实＋厚朴 —— 管痞满实（气滞堵了），去芒硝所以不燥；
· 大承气汤＝四味全用 —— 痞满燥实一起治，力最峻。
关键：芒硝＝软坚润燥（治燥）；枳朴＝行气除满（治痞满）。这两组是分工，不是强弱。

经案《伤寒论》三承气汤证原文要点

「阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。」
「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。」
「太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。」

三段原文对应三方，逻辑极清晰：
①「身重、短气腹满而喘、潮热、手足濈然汗出」——手足汗出说明燥屎已结，四证俱全 → 大承气汤；
②「大便微硬」——只是"硬"、还不知有无积滞，故少与小承气汤试探：转失气（肠鸣有声、矢气频转）证明有燥屎才可攻 —— 这是探证法，很值得学；
③「蒸蒸发热」——热在胃中弥漫、尚未成硬结，只是燥 → 调胃承气汤缓下。
记住这三段，就抓住了三承气汤的鉴别本质。

今案教学情境（教学用拟案，非真人医案）

患者 45 岁，厨师，长期饮酒，3 日未解大便。腹胀满，按之硬痛而拒手，潮热（每日申晡明显），手足心微汗出，口渴喜冷饮，舌红苔黄厚而燥、起芒刺，脉沉实有力。

辨证：阳明腑实，痞满燥实四证俱全（心下痞闷＝痞；腹满拒按＝满；大便燥结、苔黄燥＝燥；脉沉实＝实）。
立法：峻下热结 → 大承气汤。
用药反应：服后先下燥屎一枚，继而大便通畅，腹满减，潮热退。
关键鉴别：若腹胀而按之不痛、苔黄腻不燥 → 痞而未燥，用小承气汤；若仅蒸蒸发热、口渴而无腹满拒按 → 用调胃承气汤。

大承气汤 · 峻下热结第一方

1大承气汤 · 峻下热结第一方›

大承气汤

《伤寒论》· 阳明腑实证　|　峻下热结 · 下法代表

组成大黄12g厚朴24g枳实12g芒硝9g
原方：大黄四两（酒洗）、厚朴八两（炙去皮）、枳实四枚（炙）、芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实）取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。

用法先煎厚朴枳实，后下大黄，芒硝烊化（冲入药汁溶化）。这是全书「煎服法」最讲究的一张方——厚朴枳实久煎取其气厚，大黄后下取其力猛，芒硝烊化取其质润，三药各取所长。

功用峻下热结

主治阳明腑实证。症见：大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚则潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
亦治热结旁流（下利清水臭秽，腹痛按之坚硬，口舌干燥）、里热实证之热厥、痉病、发狂等。

厚朴

君 · 苦温
行气除满

大黄

君 · 苦寒
泻热通便

枳实

佐 · 破气
消积除痞

芒硝

臣 · 咸寒
软坚润燥

方解：君臣佐使怎么排

君 · 厚朴、大黄——厚朴苦温，行气除满，直捣「满」；大黄苦寒，泻热通便，直捣「实」。二药相须，一攻「气滞」一攻「热结」，共为君药。
臣 · 芒硝——咸寒软坚，软化燥屎。大黄苦寒泻下，属「苦降」；芒硝咸寒软化，属「咸软」。大黄推舟，芒硝松锚，一推一松，燥屎自下。
佐 · 枳实——破气消积，专破「痞」。厚朴厚而枳实薄，厚朴除满、枳实除痞，各有所长。
使（隐）——本方无甘草调和，因峻下之剂不需缓，去甘草正是为了保持峻烈之性。

配伍要点：本方是「泻下与行气并重」的典范。大黄、芒硝解决「热结燥屎」，厚朴、枳实解决「气滞痞满」——光泻下不行气，则腑气不通；光行气不泻下，则实邪不去。四药合用，才是完整的「通腑」。

剂量要点原方厚朴用量独重（八两，重于大黄四两），现代常用厚朴 12–24g、大黄 6–12g（后下）。厚朴重用是本方配伍的精髓——它针对的是「满」，而阳明腑实最突出的症状往往就是腹满。现代临床大黄用量常小于厚朴，与原方精神一致。

方歌逐句释义 · 大承气汤

大黄枳朴硝黄朴四药齐备 = 痞满燥实四证俱全

峻下热结此方好功效：峻下热结，力最峻

通行歌诀作「大黄枳实厚朴芒硝」四味连读。关键要记住的是「四证俱全方用大」：与大承气汤相对的三个「小」方——去枳实叫小承气、去枳朴加甘草叫调胃承气、去大黄加附子细辛叫大黄附子汤，方名与药物删减一一对应，考试与临床都直接用得上。

经案《伤寒论》原文

「伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晚所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。」

值得注意的三层意思：
① 「若吐若下后不解」——已经吐过下过仍未解，说明邪已入里成实，此时必须用峻剂；
② 「日晡所发潮热」——潮热有定时，在申晡（下午3–5点），是阳明燥热的标志性时间特征；
③ 「脉弦者生，涩者死」——脉弦（有力）说明胃气尚存，可攻；脉涩（无神）说明正气已败，不可攻。这是全书最重要的「攻下禁忌」判据之一。

小承气汤 / 调胃承气汤 / 增液承气汤

2小承气汤与调胃承气汤 · 两方补齐主线›

小承气汤

《伤寒论》　|　轻下热结

组成大黄12g厚朴6g枳实9g
原方：大黄四两、厚朴二两、枳实三枚。三味为末，以蜜为丸，如弹丸大，汤化服一丸。

功用轻下热结（泻热通便，消痞除满）

主治阳明腑实轻证。症见：谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。
辨证要点：痞满实而燥不甚——有便秘、潮热、痞满，但无明显燥屎内结（苔不燥、脉不沉实）。

方解

君 · 大黄——苦寒泻热通便，攻「实」。
臣 · 厚朴、枳实——行气消痞除满，治「痞满」。无芒硝，故不治燥。
配伍要点：大黄为厚朴、枳实之和的两倍——泻下力强而行气力缓，故称「轻下」；厚朴、枳实用量减半，故痞满得解而不伤气。与大承气汤比：去芒硝（不治燥）、减厚朴枳实（力轻）。

「探证法」——本方最实用的临床技巧：《伤寒论》用小承气汤不只是治病，更是用来探测大便是否已硬：「少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。」给一点药，若肠中咕噜有声、矢气频转（转失气）＝有燥屎，可攻；若无反应＝无燥屎，不可攻。这个思路与现代「试探性治疗」完全一致，是临床应对方证不确定时的稳妥办法。

调胃承气汤

《伤寒论》　|　缓下热结

组成大黄12g芒硝12g炙甘草6g
原方：大黄四两（酒洗）、甘草二两（炙）、芒硝半升。上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

用法「少少温服之」——分次少量温服，取其缓。

功用缓下热结（泻热通便，软坚润燥）

主治阳明病胃肠燥热证。症见：大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔正黄，脉滑数。
辨证要点：燥实而无痞满——热在胃肠、以燥为主，没有明显腹满拒按。

方解

君 · 大黄——泻热通便，荡涤胃肠积滞。
臣 · 芒硝——软坚润燥，助大黄软化燥屎（与大承气汤同，此二药为攻坚主力）。
使 · 炙甘草——① 调和硝黄；② 缓和药力，使泻下「缓」；③ 与大黄同用，防大黄苦寒伤胃。「调胃」之名即由此来——调和大黄、芒硝之峻，保护中焦。

配伍要点：本方无枳实厚朴，故不治痞满；加甘草，故泻下力缓。与大承气汤比：去枳朴（不治痞满）、加甘草（力缓）。适合「燥实为主、气滞不明显」之证。

增液承气汤

《温病条辨》　|　滋阴增液，缓下热结

组成玄参30g麦冬24g细生地24g大黄9g芒硝6g
原方：玄参一两、麦冬八钱、细生地八钱、大黄三钱、芒硝一钱五分。分五剂，水煎，益水舟行。

功用滋阴增液，攻下热结

主治阳明温病，津液不足，热结肠燥证（大便秘结）。症见：大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力。
辨证要点：燥结而无痞满，且津液大亏——这不是「实热积滞」，而是「水少了船走不动」。

方解 · 吴鞠通「增水行舟」之法

君 · 玄参——苦咸微寒，滋阴降火、软坚散结，为「增液」之主。
臣 · 麦冬、细生地——甘寒质润，滋阴养血、生津润燥，助玄参增液。
佐 · 大黄、芒硝——泻热通便，软坚润燥，为舟之动力。

配伍要点（本方最精彩的地方）：热结本应攻下，但津枯则舟无水不行，单用硝黄会越下越燥。吴鞠通的办法是「增水行舟」——先加玄参麦冬生地把水补足，再用药把舟推走。这解决了「攻下伤阴」与「阴亏便秘」的矛盾，是攻补兼施思想在清热章的体现。
注意剂量：硝黄用量极轻（大黄9g、芒硝6g），远轻于三承气汤；而滋阴药用量很重（玄参30g）。这体现「以补为主、攻为辅」的思路。

今案教学情境（教学用拟案，非真人医案）

患者 68 岁，女性，习惯性便秘 10 余年。近 5 日大便未行，腹不胀不痛（按之柔软），口干咽燥，舌红少津、无苔，脉细数。既往有高血压、糖尿病史。

辨证：年高津亏，肠道失润，燥结而无痞满（腹不痛、不拒按、苔不厚）。
立法：滋阴增液、缓下热结 → 增液承气汤。
关键鉴别：本例绝不可用大承气汤——腹不胀、苔不厚、脉细数，是虚秘而非「腑实」；峻下必致伤阴。另本例硝黄用量须轻，重则伤其已虚之津。服后大便渐通，口干缓解，后续以增液汤类善后。

润下与温下 · 麻子仁丸、大黄附子汤

3麻子仁丸与大黄附子汤 · 润下与温下分途›

麻子仁丸（脾约麻仁丸）

《伤寒论》　|　润肠通便

组成火麻仁20g芍药9g枳实9g大黄6g厚朴9g杏仁15g蜂蜜适量
原方：麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤（炙）、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（炙去皮）、杏仁一升（去皮尖熬炒作脂）。上六味，蜜和丸，梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。原方以「蜜和丸」成药，现代多作汤剂。

用法作蜜丸，每次 10 丸，日 3 次，渐加用量，以知为度——即以效为准，不可过量。

功用润肠通便，行气除满

主治胃肠燥热，脾津不足证（脾约证）。症见：大便干结，小便频数，脘腹胀痛，舌苔微黄少津。
辨证要点：「胃强脾弱」——胃热炽盛，脾津受制，津液偏渗膀胱，故大便干而小便频数。「小便频数」是本方与其他便秘方的重要区别点。

方解 · 小承气汤加麻仁杏仁蜂蜜而成

君 · 火麻仁——甘平质润，润肠通便，为润下之要药。
臣 · 杏仁——富油脂、润肠通便；且降肺气，肺气降则大肠气通（肺与大肠相表里）。
佐 · 芍药——养阴和里、缓急止痛；枳实、厚朴——行气除满（承小承气汤）；大黄——少量泻热通便，用量仅为麻仁之半，取其「小其剂」之意。
使 · 蜂蜜——润燥缓下、调和诸药，并成丸之基质。

配伍要点：本方是「润下」与「攻下」的混合体——以麻仁、杏仁、蜂蜜润为主（治本），以小量枳朴大黄行气泻热为辅（治标）。润下药力缓，故需配少量攻下药「推一把」；攻下药量小，故不伤津。「以润为主，以攻为辅，润而不腻、攻而不峻」——这是润下剂的标准配伍思路。

大黄附子汤

《伤寒论》　|　温里散寒，通便止痛

组成大黄9g附子9g细辛3g
原方：大黄三两、附子三枚（炮）、细辛二两。上三味，以水七升，煮取三升，分温三服；若强人煮取二升，分温三服，服后如人行四五里，进一服。原方无甘草，服后「如人行四五里，进一服」——取其峻，但明示缓进。

功用温里散寒，通便止痛

主治寒积里实证。症见：腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。
辨证要点：寒实——既有便秘腹痛的「实」，又有畏寒肢冷、苔白的「寒」；「胁下偏痛」是本方最具特征性的症状（寒阻肝经经脉，气血不通）。

方解 · 温下剂的鼻祖

君 · 附子——大辛大热，温里散寒止痛，直散脏腑寒凝。
臣 · 大黄——苦寒泻下通便，荡涤积滞。与附子相伍，寒性被制而保留泻下之功——这是「热药与寒药同用」的经典范例。
佐 · 细辛——辛温走窜，助附子温经散寒、通达经脉，直入肝经而解胁下疼痛。

配伍要点：寒热并用，「制其性而留其用」——附子制大黄之寒，大黄存泻下之功，二药相反相成。这与大承气汤的「纯苦寒泻下」是两条完全不同的路：大承气汤治「热实」，本方治「寒实」。判断的关键只有一条：患者是热象还是寒象。热象（苔黄、脉数、面赤、渴）用大承气；寒象（苔白、脉迟紧、畏寒肢冷）用本方。此二者误用即致命，临床必须问清寒热。

经案《伤寒论》原文

「胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。」

本方原文极短，但三个信息全给了：① 「胁下偏痛」＝定位于肝经；② 「其脉紧弦」＝紧为寒、弦为肝脉，脉证合参定为寒证；③ 「以温药下之」＝明确立法为「温下」，与承气汤的「寒下」明确对立。
学习提示：《伤寒论》里「以温药下之」「以寒药下之」的措辞，就是下法分类的依据。

逐水与攻补兼施 · 十枣汤、黄龙汤

4十枣汤与黄龙汤 · 逐水峻剂与攻补兼施›

十枣汤

《伤寒论》　|　攻逐水饮

组成芫花等分甘遂等分大戟等分大枣10枚
原方：芫花（熬）甘遂大戟各等分，大枣十枚。三味等分为末，强人一钱匕，羸人半钱，温服之，平旦服。若下少病不除，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

用法三药为末，装入大枣内（去核）蒸或煎服——名「十枣汤」即因以大枣为君药包裹诸峻药。剂量极小（强人一钱匕，约 1–2g），且必须空腹平旦服。得快下利后即停，糜粥自养。

功用攻逐水饮

主治悬饮、实水证。症见：咳唾引痛，胸胁支满，脉沉弦；或水饮壅盛，咳喘不得卧，心下痞硬，身体重痛。
辨证要点：水饮壅盛、正气未衰——脉沉弦有力是使用的前提。若脉虚、气短、面色苍白，属正气已衰，严禁使用。

方解 · 三峻药＋一缓和药

君 · 芫花（熬）——苦辛温，有毒，泻水逐饮、杀虫疗疮，善消胸胁水饮。
臣 · 甘遂、大戟——甘遂苦寒有毒，泻水逐饮、杀虫利尿；大戟苦寒有毒，泻水逐饮、消肿散结。三药同为峻下逐水之品，作用相乘。
佐使 · 大枣——甘温缓和，益气护胃、缓和三药之毒；大枣之量大（十枚），正是为了在「峻下」之中保住中焦。名方即由此而来。

配伍要点：本方是「以峻制峻、以缓济峻」的典范。三味毒药攻水之力极强，若不加缓和必致脾胃崩溃；单用大枣一枚力不足，故用至十枚，使缓中有制。这不是「配伍禁忌」，而是「配伍的护场」——用甘缓之品保护脾胃，让峻药得以发挥作用而不伤正。
⚠️ 使用铁律：① 剂量极小（1–2g 粉末）② 必须空腹 ③ 得利即止 ④ 体虚、孕妇、产后绝对禁用 ⑤ 不可与甘草同用（三药反甘草，同用则毒增而失效）。

十八反要点甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻。本方三药与甘草绝对不能同服——这是十八反里最需要牢记的一组。现代临床若需配伍甘草（如加甘草调和），则必须去掉三味峻药，改用其他思路。

黄龙汤

《伤寒六书》　|　攻补兼施

组成大黄12g芒硝6g枳实6g厚朴6g人参6g当归9g生地12g甘草3g
原方（大黄龙汤）：大黄、芒硝、枳实、厚朴、人参、当归、生地黄、甘草。以水七分，煎六分，纳芒硝，另煎人参汁，兑入，服之。

用法人参另煎，兑入药汁服用——避免人参被长时间煎煮而失效，是「贵重药另煎」的标准做法。

功用攻补兼施，扶正泻热

主治阳明腑实而气血不足证。症见：大便秘结，脘腹痞满，腹痛拒按，潮热谵语，神疲乏力，面色萎黄，心悸，舌苔黄燥而干，脉沉实而细弱无力。
辨证要点：「实」与「虚」并存——腹满痛拒按、苔黄燥、脉沉实是里实；神疲乏力、面色萎黄、脉细弱无力是气血虚。关键：脉虽沉实，但细弱无力——这是与单纯大承气汤证的分水岭。

方解

君 · 大黄、芒硝——泻热通便、软坚润燥，攻「里实」。
臣 · 厚朴、枳实——行气除满、消积除痞。
佐 · 人参、当归、生地——益气、养血、滋阴，扶正气以助运化。人参益气（针对脾虚），当归养血润肠（针对血虚肠燥），生地滋阴生津（针对津亏）——三方照顾气血津液，为攻下提供物质基础。
使 · 甘草——调和诸药，缓和硝黄峻烈之性。

配伍要点：本方是「攻下」与「补虚」的第一次正式结合——攻补兼施的思路是：不是先攻后补，而是攻补同时进行。「补」不是「妨碍攻」，恰恰是让攻得以安全进行的条件：正气有支撑，才能承受峻下。这是全书的立法思想转折点，后面的「新加黄龙汤」（益气养阴攻下）、「增液承气汤」（滋阴攻下）都是本方思路的延续。

今案教学情境（教学用拟案，非真人医案）

患者 72 岁，男性，退休教师。3 日未排便，腹胀满、按之硬痛而拒手，潮热，夜间谵语烦躁。同时见：神疲懒言、面色萎黄明显、头晕心悸、舌苔黄燥而偏干，脉虽沉实但重按无力、细弱。有高血压、冠心病史，长期服用降压药。

辨证：阳明腑实（腹满拒按、潮热谵语、苔黄燥）兼气血两虚（神疲、面色萎黄、心悸、脉细弱）。
立法：攻补兼施、扶正泻热 → 黄龙汤。
关键鉴别：若不辨虚实而单用大承气汤，患者年高体虚，峻下必致气随液脱、阳随汗脱，可出现厥脱危候。黄龙汤加人参与地黄，正是「留人」之举。
用药反应：服后大便通、腹满减、谵语止，同时精神较前好转、面色改善——此即「攻补兼施」之效。

章末习题 · 10 题

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章末习题 · 10 题

1. 大承气汤的「痞、满、燥、实」四字各指什么？为什么四证俱全才能用大承气汤？

答：痞——心下痞塞不通（自觉心下堵，按之濡）；满——脘腹胀满（腹部胀满，按之硬）；燥——肠中燥屎内结（大便干结、矢气频转）；实——腹痛拒按、便秘（腹痛按之坚硬、潮热谵语）。
四证是阳明腑实的递进层次：痞为气机阻滞（病位在胃脘）、满为水饮停聚（病位在肠腑）、燥为屎结、实为邪已入里。只有四证俱全、邪已燥结成实、气机已闭，才具备峻下的全部前提——痞满在而燥实未成，只可小承气；燥实已成而痞满不显，只可调胃承气。见症投药、层次不分，是本方最常见的误用。

2. 大、小、调胃、增液四个承气汤在「药味、剂量、煎法」上是怎样递进的？

答：大承气汤——大黄、芒硝、厚朴、枳实四味，厚朴枳实为君行气除满，大黄为臣泻热，芒硝为佐软坚；煎法先煎厚朴枳实，后下大黄，芒硝溶服；攻下力最峻。
小承气汤——去芒硝，且厚朴枳实各减为二两，大黄四两，三味同煎；无芒硝，故无软坚之能，偏于行气除满。
调胃承气汤——去枳实厚朴，只留大黄、芒硝、甘草，加甘草缓硝黄峻下之力；专主燥实内结而痞满不显。
增液承气汤——玄参、麦冬、生地（增液）+ 大黄、芒硝；津亏便秘「无水舟停」者用，以增水行舟。
口诀：四药峻下为大承，去硝为小，再去枳朴加甘为调胃，增液而通为增液。

3. 承气汤系列与大承气汤在煎法上的区别是什么？为什么这样安排？

答：大承气汤的煎法是关键：厚朴、枳实先煎，大黄后下，芒硝溶服。理由：厚朴、枳实是行气药，需久煎取其厚；大黄后下则取其泻下之锐（久煎则泻力缓、鞣质出而收敛）；芒硝烊化则取其咸寒软坚之全。
小承气汤三味同煎——无芒硝，且药少力缓，可同煎。
调胃承气汤加甘草——甘草与硝黄同煎，能缓和硝黄峻下、护胃气。煎法不是细节，是决定攻下强度的一环。

4. 麻子仁丸与大承气汤都能通便，如何选用？

答：麻子仁丸（脾约麻仁丸）用于「脾约便秘」——肠胃燥热、津液不足，症见大便干结、小便频数、脘腹胀痛、舌红苔黄、脉数。以润为主、泻为辅（麻子仁、杏仁、芍药、枳实、厚朴、大黄，炼蜜为丸），属润下剂，作用缓和。
大承气汤用于「阳明腑实」——燥屎内结、腹痛拒按、潮热谵语、苔黄厚起刺、脉沉实，峻下热结。
鉴别关键：虚实与轻重。麻子仁丸证病程长、体渐衰、无潮热谵语；大承气汤证起病急、热势盛、有神志症状。便秘不等于热结，切勿一见便秘便投大承气。

5. 大黄附子汤与温脾汤同属温下剂，区别是什么？

答：大黄附子汤——治寒积里实（寒邪与积滞互结）：腹痛便秘、胁下偏痛、发热、手足不冷、苔白腻、脉弦紧。方中大黄后下，与附子、细辛同用，寒热并用、以温为主；三味即成方，药简力专。
温脾汤——治脾阳不足、冷积便秘：腹痛便秘、脘腹胀满、畏寒肢冷、神疲乏力、面色晄白、舌淡苔白、脉沉迟。附子、干姜、芒硝、大黄 + 当归、党参、甘草，攻补兼施——温阳健脾与泻下并用，标本兼顾。
鉴别：大黄附子汤「寒邪凝滞」为主、邪实为主；温脾汤「正虚」为主，补多于攻。

6. 十枣汤为什么只能「作散剂」且「平旦空腹」服？

答：十枣汤（甘遂、大戟、芫花、大枣）三味峻下逐水，毒性剧烈。
作散剂——便于控制剂量（每次约1–2g，以大枣煎汤送服），避免大剂量汤剂毒性累积；平旦空腹——空腹使药力直达病所，且便于掌握反应；服药后以吐下为效，得快利后即止，勿再服。
禁忌：体虚、孕妇禁用；「虚者不可攻」。因逐水剂破气伤阴之力最峻，正虚者用之可致脱证。用枣者取其缓和峻烈、保护脾胃、并以之培土，是「以补护攻」的经典配伍。

7. 黄龙汤与增液承气汤都用于「有虚」的便秘，思路有何根本不同？

答：黄龙汤（攻补兼施）——治阳明腑实而气血大虚：大便不通、脘腹胀满、面色苍白、神疲乏力、舌淡苔黄、脉沉细无力。方中大黄芒硝攻下，配人参、当归、海参、熟地、甘草补益气血——以攻为主、补为辅，「攻补兼施」，泻下与补虚同做。
增液承气汤（滋阴攻下）——治热病后期津亏便秘：身热已退、口干咽燥、大便不通、舌干红少苔、脉细数。玄参、麦冬、生地三味「增液」为主，配硝黄微下——以补为主、攻为辅，「增水行舟」。
根本不同：黄龙汤补的是「气与血」，增液承气汤补的是「津与阴」；前者重在「虚中夹实、攻不忘补」，后者重在「无水舟停、补而能行」。

8. 泻下剂有哪四大禁忌？请写出《伤寒论》关于表证禁下的原文。

答：四大禁忌：
① 表证未解者禁下——原文「太阳病，外证未解者，禁下也」；
② 年高体弱、孕产、久病者禁峻下——非用不可时，当选润下或攻补兼施；
③ 得下即止——原文「得下，余勿服」，泻下过度必伤脾胃；
④ 逐水剂禁用于虚证——原文「虚者不可攻」，脉虚者十枣汤、舟车丸一概不用。
四禁的共同底线是「不伤正气」——泻下剂本身是攻伐之剂，用得越对越能去邪，用得越偏越能伤正。

9. 济川煎与大黄附子汤同属「寒热并用、攻下」思路，方向却不同，如何区分？

答：济川煎（温润通便）——治肾虚便秘：大便不通、头晕目眩、腰膝酸软、小便清长、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细。当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、松子仁——以温润为主、略佐升清，治在肾虚、属「润下」兼补，重在濡润肠道。
大黄附子汤（温下寒积）——治寒积里实：腹痛便秘、胁下偏痛、苔白腻、脉弦紧。大黄、附子、细辛——以攻下为主、温阳为辅，重在攻逐寒积。
方向之别：济川煎「补而润之」，大黄附子汤「温而攻之」。前者无实邪、只虚；后者有积滞、当攻。

10. 承气汤与大承气汤的「急下存阴」是什么意思？临床上如何把握「度」？

答：「急下存阴」是阳明腑实证的核心治法逻辑：阳明燥热内结、灼伤津液，若缓下则阴液尽被热耗。故须用硝黄峻下，攻其热结，热去则阴液自存——下法在此不是「泻」，而是「救阴」。
把握「度」的三个要点：
① 以「得下」为度——「得下，余勿服」，大便通、矢气畅、腹满减即止，不可过剂；
② 看舌苔变化——苔由黄厚起刺转薄、津液渐复为佳；
③ 看神志与津液——谵语止、潮热退、口津润为邪去正安；若下后汗出肢冷、脉微欲绝，即为过下伤阳，须急以生脉散、四逆汤类回救。
「下不厌早」与「下不厌过」是一对矛盾，全凭辨证与观察。