本章导读 · 总论框架
第一编 · 方剂学总论8 节
本编要回答的六个问题:
- 方是什么——从「汤液」到「方剂」的定义演变与学科定位
- 法从哪来——八法(汗吐下和温清消补)与治法的层级
- 方怎么组——君臣佐使:四类药职的分工与剂量关系
- 组方有规——七方(大小奇偶缓急补泻)与七情配伍
- 怎么用——剂型选择、煎药法、服法、剂量换算
- 何时禁——配伍禁忌、妊娠禁忌、服药忌口、病证禁忌
总论不是「背条文」,而是给后面 20 章提供解释工具。学完总论,看到任何一张方子都能拆出它的君臣佐使与立法依据。
定义、任务与学科地位
1定义、任务与学科地位›
方剂学是研究治法与方剂配伍规律及其临床运用的一门学科。——全国中医药行业高等教育规划教材《方剂学》
三个研究对象,缺一不可:
- 治法——辨证成立后确定的治疗大法,是「方」的依据;
- 配伍规律——药物如何按君臣佐使组合成方、如何加减化裁;
- 临床运用——主治证候、加减变化、剂型服法、禁忌。
与相邻学科的界别:中药学讲「药有什么功效」;方剂学讲「药怎么配、为什么这么配、配成什么治法」;诊断学讲「你是什么证」。临床主干=辨证 → 立法 → 组方 → 遣药。
学科地位(三重身份)
- 桥梁课:上承《内经》《伤寒论》,下接中药学与临床各科;
- 工具课:把辨证结论转化为可操作的具体处方(理—法—方—药的枢纽);
- 核心课:中医院校主干课程,学方剂学即学「中医生的工作方式」。
学习方法(本讲义定位)
有是证 → 立是法 → 选是方 → 用是药
「有是证用是方」(《素问》「必伏其所主,而先其所因」),是全科学方剂学的最高原则。
有是证 → 立是法 → 选是方 → 用是药
「有是证用是方」(《素问》「必伏其所主,而先其所因」),是全科学方剂学的最高原则。
方剂学发展简史 · 五次范式跃迁
2方剂学发展简史 · 五次范式跃迁›
| 时期 | 代表典籍 | 贡献 |
|---|---|---|
| 先秦·战国 | 《五十二病方》 《黄帝内经》 | 前者载方约 280 首(现存最早方书,多为单味方);后者载方约 13 首,并首立「君臣佐使」组方原则,确立辨证论治思想雏形。 |
| 两汉 | 《伤寒杂病论》 (张仲景) | 创造性融理法方药于一体,辨证论治+方证相应;载方 314 首(一说《伤寒论》113 +《金匮》262,去重后约 269),被尊为「方书之祖」。 |
| 魏晋南北朝—隋唐 | 《肘后备急方》(葛洪) 《备急千金要方》《外台秘要》 | 急症专书初现;大型方书汇编,载方逾 6000 首,方药学开始分流(美容、养生、妇儿、专病)。 |
| 宋金元 | 《太平惠民和剂局方》 金元四大家 | 局方载方 788 首,官定成药典与制剂规范;金元四大家(张子和汗吐下、刘完素寒凉、张介宾温补、朱丹溪滋阴)确立学派用方时代。 |
| 明清 | 《医方考》(吴昆) 《医方集解》(汪昂) | 出现方论体——逐一剖析配伍意义与主治机理,方剂学由「方书」升格为「方论学」,成为独立学科。 |
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一条主线:从「单味方」到「复方」→ 从「有方无论」到「方论学」→ 从「经验用方」到「辨证论治下的规范方」。每一步都把方剂学往「可解释、可复制」推。
八法:方剂的立法总纲
3八法:方剂的立法总纲›
治病有八法:汗、和、下、消、吐、清、温、补。——清·程钟龄《医学心悟·医门八法》
| 法 | 内涵 | 代表章 |
|---|---|---|
| 汗法 | 开泄腠理、发汗解表,治表证 | 解表剂 |
| 和法 | 和解少阳、调和肝脾肠胃 | 和解剂 |
| 下法 | 荡涤肠胃、通下积滞,治里实证 | 泻下剂 |
| 消法 | 消食化积、行气活血、化痰利水,治渐积成滞 | 消导剂等 |
| 吐法 | 涌吐痰涎宿食毒物,治上焦实证 | 瓜蒂散(现代少用) |
| 清法 | 清热泻火、凉血解毒、清虚热 | 清热剂 · 祛暑剂 |
| 温法 | 温里散寒、回阳救逆、温经通络 | 温里剂 |
| 补法 | 补益气血阴阳,治虚证 | 补益剂 |
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法与方的关系(三句话)
- 法是方的依据:先立法,后选方。无立法则方无方向;
- 方是法的载体:法是抽象规则,方是具体处方;一方只体现一法(主法),可兼一法(兼法);
- 法随证变,方随法变:证候主次一变,治法重心一变,主方即变(见后文麻黄汤九变)。
分而用之,合而用之
- 单一八法:对应单一主证(表证用汗法);
- 两法合用:表里双解(解表+攻下/清热)、攻补兼施(下法+补法);
- 三法合用:如和解少阳+清热燥湿+益气和中——此类多见于合并证,已属复合证治。
临床铁律:汗、下、吐三法中病即止,不可过剂伤正。《伤寒论》反复强调「得汗者停后服」「下不厌早」「慎勿过之」,学的正是这份分寸。
君臣佐使:组方的「岗位分工」
4君臣佐使:组方的「岗位分工」›
主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。——《素问·至真要大论》
| 药位 | 职责 | 常见数 |
|---|---|---|
| 君药 | 针对主病或主证起主要治疗作用,居主导地位,药力最强、剂量常最重 | 1 味居多 |
| 臣药 | ① 辅助君药加强治疗主病主证之力;② 针对兼病兼证起主要治疗作用 | 1–2 味 |
| 佐药 | 佐助:协助治次要症状;佐制:消除或减缓君臣毒烈之性;反佐:性味与君相反却相成,用于寒热错杂、格拒不纳 | 0–3 味 |
| 使药 | 引经药:引诸药直达病所(桔梗载药上行、牛膝引血下行);调和药:调和诸药(甘草) | 1–2 味 |
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一眼判断法:删掉一味药,方还成立吗?
- 君——去掉后方即不治主病;决定方名(多数方以君药命名:麻黄汤、补中益气汤)。
- 臣——去掉后主证减轻、兼证不治;决定方子的宽窄与主次兼顾程度。
- 佐——去掉后主证仍治,但副作用大或次症不解;决定方子的稳妥度与兼容性。
- 使——去掉后药力不入经、或全方散乱;决定药力方向与整体和合。
君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。——《素问·至真要大论》
剂量即职分:君药量最大、臣佐次之、使药量轻。剂量变化可改变药性趋向,甚至改变方的主治。
实战演练 ①:六味地黄丸
熟地黄六两·君山萸肉四两·臣山药四两·臣泽泻三两·佐牡丹皮三两·佐茯苓三两·佐使
实战演练 ②:四君子汤
人参君白术臣茯苓佐炙甘草使·兼佐
六味地黄丸为何「三补三泻」?
补中寓泻:熟地/山萸/山药为补(滋肾填精),泽泻泻肾浊、丹皮清肝火、茯苓渗脾湿——补而不滞,温而不燥,是「壮水之主,以制阳光」(滋阴降火)法的经典结构。此结构在知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸中反复出现,属类方母题,务必掌握。
补中寓泻:熟地/山萸/山药为补(滋肾填精),泽泻泻肾浊、丹皮清肝火、茯苓渗脾湿——补而不滞,温而不燥,是「壮水之主,以制阳光」(滋阴降火)法的经典结构。此结构在知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸中反复出现,属类方母题,务必掌握。
七方:方剂规模与药力的七种规格
5七方:方剂规模与药力的七种规格›
君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。
君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也。——《素问·至真要大论》《素问·阴阳应象大论》
君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也。——《素问·至真要大论》《素问·阴阳应象大论》
| 七方 | 现代理解 | 例证 |
|---|---|---|
| 大方 | 病情复杂、邪气盛、需多管齐下;或治下焦、治顽疾(「病有兼证而邪不专,不可以一二味治者,宜大方」) | 大柴胡汤(8 味) 龙胆泻肝汤(8 味) 鳖甲煎丸(21 味) |
| 小方 | 病情轻浅、单纯;或治上焦病(「病无兼证,邪气专一,可以一二味治者,宜小方」) | 四君子汤(4 味) 六味地黄丸(6 味) 四物汤(4 味) |
| 奇方 | 单数药味;或用大剂丸散以缓图功。「奇之不去则偶之」——药力偏缓,适合慢性、轻症 | 桂枝汤(5 味) 逍遥散(8 味) |
| 偶方 | 双数药味;或用小剂汤剂以急奏效。药力偏峻,适合急性、重症 | 四物汤(4 味) 八味肾气丸(8 味) |
| 补方 | 虚证;药性偏甘缓,量宜适中而持久,常配健脾助运之品以防壅滞 | 四君子汤 补中益气汤 六味地黄丸 |
| 泻方 | 实证;药力峻猛,中病即止,慎勿过剂 | 大承气汤 桃核承气汤 十枣汤 |
| 缓方 | ① 甘缓(甘草、饴糖)② 丸膏剂型以缓化;③ 治本、治慢性。「补上治上制以缓」 | 小建中汤(饴糖为君) 理中丸(丸剂) |
| 急方 | ① 汤剂速化;② 气味厚者直入;③ 治标、治急性。「补下治下制以急」 | 大承气汤 四逆汤(附子回阳) |
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七方的实用价值:它解释了为什么「四君子汤 4 味」却能治「脾胃气虚」这种范围很广的病——因为小方+补方+缓方的定位,决定了它「和缓持久、可长期服」;而大承气汤 4 味却为泻方+急方,必须「得下即止」。方名相同、药味数相同,规格不同,临床地位天差地别。
七情配伍:药与药之间的六种关系
6七情配伍:药与药之间的六种关系›
药有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之。——《神农本草经》
增效类(临床最常用)
- 相须——性能功效相似者合用,疗效倍增,不分主次。石膏+知母大黄+芒硝黄芪+党参
- 相使——功效有某种共性,以一主一辅提高疗效,有主次之别。黄芪主茯苓辅大黄主芒硝辅
减毒类
- 相畏——一药的毒烈之性能被另一药减轻。半夏畏生姜甘遂畏大枣生南星畏生姜
- 相杀——一药能减除另一药的毒烈之性。与「相畏」是同一关系的两种说法:从我怕你=相畏,从我能杀你=相杀。
无效与有害类
- 相恶——两药互相牵制,使疗效降低(不是毒性,是「无效」)。人参恶莱菔子——莱菔子破气,故与人参同用则补气力减。
- 相反——合用后产生或增强毒性、副作用,临床禁用,即「十八反」。半夏反乌头藜芦反人参
- 单行——单味药即成一方,如独参汤(人参大剂浓煎)、冰片点目,后世多已并入其他形式。
举例说明七情如何决定一张方的「配伍质量」
麻黄汤:麻黄(辛温发汗·君)+ 桂枝(辛温解肌·臣)=相须,双辛并进发汗力倍增;杏仁降肺气,甘草调和——甘草又缓麻桂峻性,防过汗伤阳,属佐制兼使。四味之间无一味多余。
小青龙汤:五味子与干姜、细辛——辛散与酸收并用,一散一收,防肺气耗散太过,体现配伍的「制约」智慧。
麻黄汤:麻黄(辛温发汗·君)+ 桂枝(辛温解肌·臣)=相须,双辛并进发汗力倍增;杏仁降肺气,甘草调和——甘草又缓麻桂峻性,防过汗伤阳,属佐制兼使。四味之间无一味多余。
小青龙汤:五味子与干姜、细辛——辛散与酸收并用,一散一收,防肺气耗散太过,体现配伍的「制约」智慧。
十八反 · 十九畏:必须背下来的红线
7十八反 · 十九畏:必须背下来的红线›
十八反歌诀(金元《儒门事亲》归纳)
本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌;
藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。
藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。
| 反药组(主药) | 与之相反的药 |
|---|---|
| 乌头类 川乌、草乌、附子 | 半夏(含半夏曲/麴)、瓜蒌(含瓜蒌皮/蒌仁/天花粉)、贝母(川贝/浙贝)、白蔹、白及 |
| 甘草 | 海藻、大戟、甘遂、芫花 |
| 藜芦 | 人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药(赤芍/白芍) |
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记忆法:「半蒌贝蔹及攻乌」——乌头怕半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及五类;「藻戟遂芫俱战草」——甘草单挑四峻;「诸参辛芍叛藜芦」——藜芦反所有参+细辛+芍药。
十九畏歌诀
硫黄原是火中精,朴硝一见便相争;
水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧;
巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情;
丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱;
川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂;
官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺。
水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧;
巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情;
丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱;
川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂;
官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺。
| 畏 | 药对 | 性质 |
|---|---|---|
| 硫黄 | 畏 朴硝 | 相反 |
| 水银 | 畏 砒霜 | 相反 |
| 狼毒 | 畏 密陀僧 | 相反 |
| 巴豆 | 畏 牵牛子 | 相反 |
| 丁香 | 畏 郁金 | 相恶 |
| 牙硝 | 畏 三棱 | 相恶 |
| 川乌、草乌 | 畏 犀角 | 相反 |
| 人参 | 畏 五灵脂 | 相恶 |
| 官桂(肉桂) | 畏 赤石脂 | 相畏 |
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三点必须讲清(高频陷阱)
① 十八反十九畏是「绝对禁忌」的通行说法,但历代医家多有「反药可用、须炮制得当、须有反佐」的活用(如附子配半夏治寒痰湿痹、甘遂配甘草)。现代教材仍将十八反十九畏列为配伍禁忌——考试按教材答;临床如用须告知并慎重。
② 「诸参」包括人参、丹参、玄参、沙参、苦参,不是「只有人参」。
③ 附子属乌头类,故附子反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。此点常设判断题,须按教材「十八反」回答。
① 十八反十九畏是「绝对禁忌」的通行说法,但历代医家多有「反药可用、须炮制得当、须有反佐」的活用(如附子配半夏治寒痰湿痹、甘遂配甘草)。现代教材仍将十八反十九畏列为配伍禁忌——考试按教材答;临床如用须告知并慎重。
② 「诸参」包括人参、丹参、玄参、沙参、苦参,不是「只有人参」。
③ 附子属乌头类,故附子反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。此点常设判断题,须按教材「十八反」回答。
章末习题 · 10 题
练习章末习题 · 做完再看答案›
章末习题 · 10 题
1. 方剂学的三个研究对象是什么?为什么缺一不可?
答:三个研究对象是治法、方剂、临床运用。治法是辨证成立后确定的治疗大法,是「方」的依据(先有法,后有方);方剂是治法的具体载体与配伍形式;临床运用是二者的落地检验。三者是「立法 → 组方 → 验证」的链条,缺任何一环,处方就只是无本之木。
2. 「君臣佐使」四类药职各自的职责是什么?剂量关系遵循什么原则?
答:君——针对主病主证起主要治疗作用,是方中不可缺少的核心;臣——辅助君药加强疗效,或针对兼病兼证起主要治疗作用;佐——分三类:佐助药(协助君臣)、佐制药(消除或减缓君臣药的毒性烈性)、反佐药(与君药性味相反而治疗中起相成作用);使——引经药(引方中诸药直达病所)或调和药(调和方中诸药)。剂量原则:君药用量宜重,臣药次之,佐使药宜轻——量变则效变,剂量关系本身就是立法的一部分。
3. 七方(大、小、奇、偶、缓、急、补、泻)各自的含义与适用情形是什么?
答:大——药味多或药量大,邪气盛、病情重者;小——药味少或药量轻,病轻或上焦病者;奇——单数药味,属「单方」;偶——两味药相配或药味为偶数,属「复方」;缓——药性缓和、药量轻缓,适合慢性病、需长期调治者(丸剂、膏剂属此);急——药性峻猛、药量重,用于急性危重证;补——以补益药为主,用于虚证;泻——以攻逐药为主,用于实证。七方是方剂的「规格说明书」,不是七个固定方。
4. 七情配伍中的「相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反」分别指什么?
答:相须——性能功效相似的两药合用,可增强原有疗效(如麻黄配桂枝,辛温发汗力倍增);相使——一主一辅,辅药能提高主药的功效(如黄芪配茯苓,黄芪为主、茯苓为辅,益气利水作用增强);相畏——一药的毒烈之性,能被另一药减轻或消除(如半夏畏生姜,生姜能减轻半夏毒性);相杀——一药能减轻或消除另一药的毒性烈性(生半夏杀半夏毒,与上条同一配伍的两个视角);相恶——一药能减弱另一药的功效(如莱菔子破气,与人参同用则减弱人参的补气力,属临床应避免的配伍);相反——合用后产生或增强毒性、副作用,临床禁用,即「十八反」。
5. 请背诵十八反歌诀,并说明「反」与「畏」在临床处理上的根本区别。
答:十八反歌诀(据《儒门事亲》归纳):「本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌;藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。」
要旨:乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及;甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药。
根本区别:「反」指合用后产生或增强毒性、副作用,属绝对禁忌,临床禁用;「畏」(十九畏)指一药的毒烈之性可被另一药减轻或消除,属相对禁忌,减毒而非禁绝,临床多通过配伍或炮制后使用。
要旨:乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及;甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药。
根本区别:「反」指合用后产生或增强毒性、副作用,属绝对禁忌,临床禁用;「畏」(十九畏)指一药的毒烈之性可被另一药减轻或消除,属相对禁忌,减毒而非禁绝,临床多通过配伍或炮制后使用。
6. 十九畏歌诀是什么?它与十八反的性质有何不同?
答:十九畏歌诀:「硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角,牙硝畏三棱,官桂畏石脂,人参畏五灵脂。」
性质区别:十八反讲「相反」——合用产生毒性,属禁用;十九畏讲「相畏」——毒性能被减轻,属减毒。故十九畏多非绝对禁止,而十八反必须回避。
性质区别:十八反讲「相反」——合用产生毒性,属禁用;十九畏讲「相畏」——毒性能被减轻,属减毒。故十九畏多非绝对禁止,而十八反必须回避。
7. 解表剂最忌误用的五种情况是什么?为什么?
答:表虚自汗、阴虚盗汗、疮疡日久、淋证、失血。共同病机是正气已虚、津血不足。解表剂(尤其辛温发汗)是通过开启腠理、迫津外出而发汗,汗为心之液,血汗同源——在津血不足时强行发汗,等于釜底抽薪,重者可致亡阳虚脱。这是解表剂贯穿全章的安全底线,也是临床最常犯的错。
8. 麻黄汤与桂枝汤同治太阳病,脉象、汗出与用药、服法上如何区分?
答:麻黄汤(表实):无汗、脉浮紧,恶寒发热头身疼痛而喘;用药为麻黄为主,不用芍药;服法「温覆取微似汗,不须啜粥」,一服汗出即停后服。
桂枝汤(表虚):有汗、脉浮缓,头痛发热汗出恶风鼻鸣干呕;桂枝、白芍等量相配,姜枣俱全;服法「服后啜热稀粥一碗,温覆令一时许」——啜粥是为一助药力、温覆取微汗。
一句话:一有汗一无汗、一紧一缓、一用麻黄不用芍药、一芍药姜枣俱全、两方服法相反。
桂枝汤(表虚):有汗、脉浮缓,头痛发热汗出恶风鼻鸣干呕;桂枝、白芍等量相配,姜枣俱全;服法「服后啜热稀粥一碗,温覆令一时许」——啜粥是为一助药力、温覆取微汗。
一句话:一有汗一无汗、一紧一缓、一用麻黄不用芍药、一芍药姜枣俱全、两方服法相反。
9. 银翘散与桑菊饮同治风热表证,鉴别要点是什么?
答:银翘散治「热重」——以咽痛为君,金银花、连翘剂量最重,配牛蒡子、薄荷、竹叶、荆芥穗、豆豉之品,辛凉透表之力强;症见发热重、恶寒轻、咽痛咽红。
桑菊饮治「热轻」——以咳嗽为君,杏仁、菊花用量独重(菊花甘寒轻宣,杏仁降肺止咳),桑叶为臣,配甘草、桔梗、芦根;症见咳嗽为主、发热轻、口微渴。
总纲:咽痛为君、咳嗽为君;剂量有重轻;治热重、热轻。银翘散煎法「香气大出即取服,勿过煎」。
桑菊饮治「热轻」——以咳嗽为君,杏仁、菊花用量独重(菊花甘寒轻宣,杏仁降肺止咳),桑叶为臣,配甘草、桔梗、芦根;症见咳嗽为主、发热轻、口微渴。
总纲:咽痛为君、咳嗽为君;剂量有重轻;治热重、热轻。银翘散煎法「香气大出即取服,勿过煎」。
10. 人参败毒散中人参的用量为什么必须轻?
答:因为本方主治气虚外感——正气已虚而外邪未解。人参的作用是「扶正以助祛邪」,用量重了便成「补而留邪」:邪气被困在表里不得外解,病程迁延。
所以原方人参用量宜轻(约3g),而芎、羌、独、柴、前等风药量极轻(约1.5g),取轻宣透邪而不伤正;本方宜作散剂不耐久煎,同样指向「辛散药取轻清,久煎则厚而入中焦」。
所以原方人参用量宜轻(约3g),而芎、羌、独、柴、前等风药量极轻(约1.5g),取轻宣透邪而不伤正;本方宜作散剂不耐久煎,同样指向「辛散药取轻清,久煎则厚而入中焦」。